発達障害（17）、抜歯の際に暴れないよう全身麻酔されるも酸素チューブを気管ではなく食道に挿されるミスで死亡

　堺市の歯科診療所で７月、大阪府内の特別支援学校に通う男子生徒（１７）が全身麻酔で治療中、低酸素状態に陥り、約１か月後に死亡していたことが関係者への取材でわかった。大阪府警は、気管に通して肺に酸素を送り込むチューブが誤って食道に挿入された可能性があるとみて捜査。診療所側は遺族にミスを認めて謝罪した。

　死亡したのは府立支援学校の高等部３年の男子生徒（大阪府大阪狭山市）。発達障害があり、７月１３日、親知らずを抜くため、障碍者向けに治療を行う堺市堺区の市重度障碍者歯科診療所を受診した。

　専門医によると、発達障害などがあり、痛みに敏感でじっと座るのが難しい患者らには通常、全身麻酔下で抜歯などの治療を行う。チューブの挿入ミスがないかをチェックするため、血中の酸素飽和度や呼気中の二酸化炭素濃度をこまめに確認する必要があるという。

　診療所から遺族に提出された報告書などによると、歯科医が生徒の家族の同意を得て、同日午後１時過ぎ、親知らずを抜く手術に先立ち、全身麻酔を実施。麻酔で自発呼吸ができなくなるため、肺に酸素を送るチューブを鼻から入れたが、低酸素状態に。血中の酸素飽和度は正常なら９６％以上とされるが、２０％台に低下していた。生徒は約１時間半後に心肺停止状態となり、市立総合医療センターに搬送されたが、８月９日、低酸素脳症で死亡した。

　救急隊員は搬送時に生徒の腹部が膨張していることに気付き、チューブを挿入し直したという。

　遺族側によると、診療所から連絡があり、両親は事故の数日後、歯科医らと面会。当時の経過を記した報告書を渡され、搬送先の病院からチューブを誤挿入した可能性を指摘されたとして謝罪を受けた。生徒が亡くなった８月にも面会し、改めて原因を聞いたが、「判断ミスだった」と繰り返され、具体的な説明はなかったという。

　日本歯科大の砂田勝久教授（歯科麻酔学）は「血中の酸素飽和度が下がった時点でチューブが食道に誤挿入された可能性を疑い、挿管し直す必要があったのではないか」と話している。

　堺市重度障碍者歯科診療所は、市歯科医師会が２００８年に開設。ホームページには全身麻酔について「体の動きがなくなり、治療を安全に行える」「気管挿管を行うので、呼吸は完全な管理が行える」と記されている。市歯科医師会は読売新聞の取材に「何も答えられない」としている。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20231216-OYT1T50094/

だれもチェックとかしてないの？